Rédiger un rapport d’interventions

Un massothérapeute discute avec un client en lui montrant son dossier numérique afin de rédiger un rapport d'interventions.

« Peux-tu m’écrire un rapport d’interventions? Mon (profession X) a demandé ça pour savoir ce que tu fais. »

La fameuse question. Que faisons-nous avec cette patate chaude? La réalisation que notre plan de séance va être examiné à la loupe et, indirectement, jugé par un autre professionnel de la santé peut nous figer, hypnotisé telle une biche prise dans les phares d’une voiture.

Pas de panique. Le client a légalement droit d’accès à son dossier. Cependant, sa version originale aux termes abrégés et étoffée de notre jargon n’est point constructive pour un non-initié à notre domaine. Nous devons donc le transformer en un texte compréhensible pour tout professionnel de la santé.

Visons quelque chose de complet, de pertinent et surtout de professionnel.

Présentation

Pour marquer des points côté professionnalisme, il serait conseillé d’employer un en-tête dit formel. À quoi ressemble-t-il? Vous l’avez certainement déjà aperçu. Ouvrez n’importe quelle facture ou correspondance qu’une compagnie vous a envoyée et vous remarquerez qu’elles exhibent toutes la même présentation. La mise en page fluctue légèrement, mais les grandes lignes demeurent identiques.

• Le coin supérieur gauche contiendra votre logo, sous lequel vous placerez votre adresse civile de pratique.

• Le coin supérieur droit affichera le destinataire du rapport d’interventions. Si cette information ne vous est pas disponible, un simple « à qui de droit » peut être adéquat. Optionnellement, inscrivez son adresse civile de pratique en dessous si vous détenez cette information. Quelques lignes plus bas, notez la date. Évitez les formats abrégés afin de prévenir toute confusion. Par exemple, écrivez « Le 4 février 2017 » plutôt que « 04/02/17 ».

• Quelques lignes plus bas de nos deux rassemblements d’information précédents, inscrivez l’objet de la correspondance. Un simple « Objet : Rapport d’interventions de Mr X » convient parfaitement.

• Au coin inférieur droit, indiquer le nombre de pages si votre rapport en fait plus d’une afin que votre destinataire puisse aisément réaliser si une page est manquante.

• En toute fin, tapez votre nom à droite. Vous pouvez le faire suivre de vos titres. Passez à l’impression puis signez votre nom à la main au-dessus de votre nom tapé. Optionnellement, vous pouvez terminer en ajoutant le logo de votre association accompagné de votre numéro de membre pour faciliter toute vérification que pourrait effectuer votre destinataire.

Aspect linguistique

Portez attention à votre maniement du français, qu’il s’agisse de syntaxe, de grammaire, de conjugaison ou d’orthographe. Nos talents linguistiques ne sont aucunement reliés à notre valeur en tant que thérapeute, mais, malheureusement, rien ne détruit une crédibilité plus précipitamment qu’un français massacré. Comme nous désirons marquer des points, mettons toutes les chances de notre côté : relisez et révisez-vous.

Structure SOAP

Utilisée par le domaine médical, l’acronyme provient de l’anglais Subjective, Objective, Assessment et Plan. Nous nous inspirerons de la même structure que nous employons pour nos dossiers. Nous inclurons, après tout, les mêmes informations que ceux-ci contiennent.

Notre premier paragraphe comportera donc tout élément subjectif précédant notre intervention :

• La raison de consultation du client;
• Tout symptôme pertinent décrit par le client. Soyez précis. Mentionner une « douleur à l’épaule » n’est pas constructif : une « douleur en latéral de la tête humérale droite » l’est davantage;
• Restreignons-nous ici aux dires du client.

Les paragraphes suivants contiendront les informations objectives, donc vérifiables :

• Soulignez tout diagnostic apposé par une tierce partie en précisant la source, du diagnostic médical d’un médecin généraliste jusqu’au rapport d’IRM d’un radiologiste;
• Signalez tout traitement ou soin connexe entrepris par le client précédemment ou en parallèle à votre intervention. Est-il suivi en physiothérapie, ostéopathie ou chiropractie? Vous a-t-il exprimé l’évolution positive ou négative de ces thérapies? Écrivez-le;
• Précisez le nombre et la date des visites du client à votre établissement;
• Décrivez toute constatation pertinente concernant l’état du client. Vous pouvez énoncer vos observations visuelles, les structures musculaires sensibles à la palpation, quels mouvements exhibaient une restriction ou une résistance et tout commentaire approprié exprimé par le client lors du soin.

Ensuite viendra une description de notre intervention. Bref, notre hypothèse thérapeutique entremêlée d’un survol de nos plans de séances.
• Évitez tout jargon du domaine. Laissez tomber toutes abréviations ou noms des techniques ou manœuvres. Vos propos se doivent d’être compris par quelqu’un n’ayant aucune connaissance de la massothérapie.
• Vous n’êtes pas tenu de décrire tout ce que vous avez effectué dans les plus intimes détails. Il est plutôt conseillé de préciser les structures visées. Rappelez-vous que notre champ d’action se penche sur la musculature. Mettez donc l’accent sur une approche musculaire et n’hésitez pas à vous servir les termes anatomiques adéquats.
• Indiquez le suivi suggéré au client à effectuer entre les rendez-vous et son résultat. Dans le cas d’exercices, vous pouvez inclure le type, le segment visé et son objectif. Nommer spécifiquement chaque exercice n’est pas nécessaire.
• Faites suivre vos interprétations quant à la condition du client. Évidemment, tenez-vous loin de tout diagnostic, mais étalez la liste des afflictions possibles en justifiant et supportant vos suspicions des points que vous avez évoqués précédemment.
• Terminez avec des suggestions. Par exemple, vous pouvez pointer vers des variables ou des pistes qui demanderaient une investigation.

Et voilà! Imprimez et signez le tout pour ensuite l’insérer dans une enveloppe avec votre carte professionnelle. Remettre le rapport d’interventions à votre client vous libère de lui faire signer une décharge quant à la divulgation d’informations et vous protège, puisque vous n’êtes pas responsable de ce que le client effectue avec ledit rapport.

Avouons-le-nous, nous n’œuvrons pas dans notre domaine pour effectuer de la rédaction. Cependant, une bonne communication et collaboration médicale fait honneur à la profession. Bien que la tâche soit parfois approchée avec appréhension, souvenez-vous que chaque rapport consiste en une excellente opportunité d’être sur le radar d’autres professionnels de la santé. Ces quelques pages se transforment en flambeau qui contribue directement à promouvoir la massothérapie; brandissez-le avec fierté et professionnalisme.

Bonne rédaction!

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